お預かり前体調等確認フォーム

利用日 必須

児童名 必須

機嫌・体調 必須
良普通不良

体温（お預かり前） 必須
---35.5℃35.6℃35.7℃35.8℃35.9℃36℃36.1℃36.2℃36.3℃36.4℃36.5℃36.6℃36.7℃36.8℃36.9℃37℃37.1℃37.2℃37.3℃37.4℃37.5℃37.6℃37.7℃37.8℃37.9℃38℃
※平熱より1℃以上高い場合、お預かり不可。

食事（直近）
01234567891011121314151617181920212223:000510152025303540455055頃

多普少

ミルク（直近）
01234567891011121314151617181920212223:000510152025303540455055頃
---0ml10ml20ml30ml40ml50ml60ml70ml80ml90ml100ml110ml120ml130ml140ml150ml160ml170ml180ml190ml200ml210ml220ml230ml240ml250ml

ミルク（前々回）
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---0ml10ml20ml30ml40ml50ml60ml70ml80ml90ml100ml110ml120ml130ml140ml150ml160ml170ml180ml190ml200ml210ml220ml230ml240ml250ml

睡眠（直近） 必須
01234567891011121314151617181920212223:000510152025303540455055頃～01234567891011121314151617181920212223:000510152025303540455055頃

排便 必須
---普通硬め軟便下痢なし（1日）なし（2日）なし（3日）なし（4日）なし（5日）なし（6日以上）

プールの可否
期間中のみ選択可否

子どもの様子・連絡事項